अनुसूची –५(क)
(नियम ८ सँग सम्बन्धित)
विद्युत उत्पादनको सर्वेक्षण अनुमतिपत्र

महाशय,

विद्युत उत्पादनको सर्वेक्षणको लागि अनुमतिपत्र पाउन मिति ……………. मा दिनु भएको दरखास्त अनुसार देहायको विवरण खोली विद्युत ऐन, २०४९ को दफा ४ को उपदफा (२) र विद्युत नियमावली, २०५० को नियम ८ बमोजिम यो अनुमतिपत्र प्रदान गरिएको छ ।

१. विद्युत उत्पादन सर्वेक्षण गर्न चाहने व्यक्ति वा सङ्गठित संस्थाको पूरा नाम र ठेगाना ः–
२. उत्पादनको सर्वेक्षण गरिने विद्युतको किसिम ः–
३. जलविद्युत उत्पादनको लागि सर्वेक्षण गरिने जलस्रोतको नाम ः ः–
४. सर्वेक्षण गर्ने क्षेत्र ः–

(क) अञ्चल (ख) जिल्ला
(ग) गा.वि.स.÷नगरपालिका (घ) पूर्व पश्चिम

उत्तर दक्षिण
५. सर्वेक्षणको प्रकृति ः–
६. अनुमतिपत्र बहाल रहने अवधि ः–

मिति ……………. देखि मिति ……………. सम्म

७. अन्य शर्तहरु ः–
अनुमतिपत्र दिने अधिकारीको
सही ः–
मिति ः–
नाम ः–
पद ः–………….